表
あ 先 久市長
報告年月日 年 月 日
報告者 事業所所在地 ：
事業所 ： 連絡先 ：
責任者 ：
㊞ 担当者 ： ｻｰﾋﾞｽ 種類 ：
フリガナ 所
利用者 氏 被保険者番号
事故当事者 性 別 生年月日 歳 要 護度
発生日時 発生場所
□利用者 負傷 入院 通院治療を要 も □利用者 死亡 病死を除く
□食中毒 □感染症 □捜索依頼 □そ 他
事故 事故 概要 内容 原因 経緯 被害 状況等
報告 事故発生後 週間を超え 場合 そ 理由を記入 く い
対応 概要
事故時
対応 受診医療 医療機関
機関 所 在 地
連絡先家族等 氏 所
家族へ 連絡状況
裏 続く
護保険利用者事故発生報告書
事故 種類
年 月 日 午前 午後 時 分
報告 遅 延 理由
裏
事故後 対応
注
1 記載 い場合 別紙を添付
複数 当事者 存在 事故 つい 当事者 報告 を原則 利用者欄以外 記載内容 場合 事故当事者一覧 任意様式 を添付 よ 一括 報告
事故 概要 う 報告 遅延 理由 遅延 場合 み記入 事故後 対応 最終報告 み記入
利用者 状況
損害賠償等 状況
居宅 護支援事業所へ 連 絡 居宅サ ビス 場合
